夏璐医生的科普号

地址：河南省人民医院血液净化中心（郑州市经二路与纬五路交叉口西北角，经二路上，东病房楼三楼）电话：办公室：0371-65580137 0371-65897719 0371-65897720找夏璐大夫或东辛欣大夫周一至周五上午在血液净化中心（东病房楼三楼）坐诊，超声可立刻查看血管情况（免费），8点-9点一般都在，9点以后可能会手术，可以打电话给我（能提前一两天预约更好），或打电话给东大夫。周六日，最好电话先联系。

(l)首次来我科透析患者必须携带传染病（乙肝丙肝梅毒艾滋病）检查结果；最好同时携带凝血四项和血常规结果；携带身份证或身份证号码。(2) 有身体出血如尿血、便血、鼻出血、皮肤瘀斑等需要告知我科接诊医生；近期如果做过手术或准备手术也需要告知我科接诊医生；有出血倾向的患者需要在医生指导下应用低分子肝素或阿加曲班。(3)饮食：患者进行透析治疗，和之前非透析治疗饮食不同，透析患者需要优质高蛋白饮食、高热量、低盐低钾低磷饮食。透析时的饮食：透析2小时后一般需要进食，可进面食、红薯、糖块等，但低血压患者不要进食过多。(4)透析间期（即两次透析治疗之间）体重增长：严格控制水分摄入，每天体重增长不超过1公斤，体重增长过多容易导致心衰发作、透析过程中低血压等急性以及长期并发症发生。(5)关于降压药物的应用：一般而言，若上午透析，早上降压药物减量或不用；下午透析，中午降压药物减量或不用。(6)关于糖尿病患者胰岛素应用：因透析液是无糖溶液，透析过程中容易出现低 血糖反应，故可能透析当天的胰岛素用量需要调整，请与医师沟通。(7)血液净化治疗有多种治疗模式，其中最常见的是透析治疗，其他常见治疗还有：透析滤过( HDF，双泵)、血液灌流等。透析，滤过主要清除中分子毒素，血液灌流主要清除大分子毒素，为防止尿毒症患耆心脑血管病等多种并发症的发生，建议尿毒症患者，应每周3次透析治疗，其中包括1-3次透析滤过；每月至少1次血液灌流治疗。本文系医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

为定期评价血液净化治疗的效果，及时有效地调整治疗方案，长期透析患者应定期检查。每月月底一次小查血（血常规、透析前后电解质及肾功能），每三月一次大查血（除小查血项目外，还包括肝功能、血脂、C-反应蛋白、铁蛋白、转铁蛋白饱和度、甲状旁腺素、胸部正位片、心电图、心脏彩超）等，每半年查乙肝两对半和丙肝抗体、梅毒、艾滋等。本文系夏璐医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

建立一条有效的血管通路是血液透析顺利进行的前提，有人称之为透析患者的生命线。血管通路有临时血管通路、半永久血管通路和永久性血透通路。临时性血管通路主要适用于急诊透析及等待永久血透通路手术及内瘘成熟前，股静脉置管一般放置2周以内，颈内静脉置管一般在6周以内；半永久血液通路主要指半永久插管，它维持时间较长，国内一般主张用6个月至1年。永久性血管通路可分为自体内瘘、移植血管内瘘等。 临时血管通路、半永久血管通路术后注意个人卫生及无菌揉作；切记勿使管子脱出，如缝线脱落，及时通知医师；腿部置管病人注意尽量不要大腿和身体呈90度夹角；如有血流不通，可予尿激酶10-30万单位封管；如果出现导管感染，可予抗生素和肝素混合封管。内瘘日常注意：①内瘘侧肢体不宜负重。（蓼内瘘侧肢体保持清洁干燥，不能穿袖口窄、紧的衣服。内瘘侧肢体不要戴手表首饰等。③要养成早晚观察内瘘是否通畅的习惯，可用手轻触摸、用耳朵听，如震颤或杂音消失，及时通知医师，一般6h以内还有机会再通。④睡眠时注意不要使内瘘侧肢体受压。⑤每次透析前肥皂水清洗穿刺部位皮肤。⑥透析后按压半小时左右，或在医护人员指导下按压，不可盲目延长按压时间，否则容易内瘘血栓。⑦透析当天不要清洗穿刺部位，以免感染。如果内痿穿刺处局部出现红肿热痛，及时通知医师。本文系夏璐医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

全球3.5亿慢性乙肝病毒携带者，我国占1/3，居世界第一位。透析患者因自身因素造成对乙肝病毒易感：长期透析患者存在细胞免疫缺陷，严重贫血、低白蛋白血症、透析不充分和营养不良等，所以维持性血液透析患者HBV感染率明显高于健康人群和慢性肾脏病非透析患者。 要预防乙肝病毒感染，除了医护人员正规操作、严格消毒外，患者应：1、尽量减少输血；2、透析患者预防性接种乙型肝炎疫苗（0.1.2.6月肌肉注射40ug，注射部位为上臂三角肌。有些人抗体产生较晚，被称为应答迟缓。对此可加注1-2针，或者重新接种疫苗，并且适当增加剂量）；3、常规筛查并定期复查（3-6月）转氨酶和乙肝五项。本文系夏璐医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

为提高透析患者的生活治疗，必须透析充分。标准血液透析应每周3次，每次4小时；每周两次的透析治疗一般都是不充分的，即毒素排的不够，除非患者有足够的残存肾功能（即GFR>5mVmin）（具体由专业医师评估）。患者可以通过透析前、后肾功能的变化对比来评估每次透析是否充分，一般而言，体重较大的患者要使用膜面积较大的透析器，才能保证透析充分。评估透析充分与否，需要根据临床症状及实验室检查结果综合评估。

◇肾性贫血：肾脏在缺氧时产生的一种物质即红细胞生成素，红细胞生成素参与人体造血功能，缺乏它导致贫血发生。尿毒症患者血红蛋白要达到理想的100-120g/L.需补充促红素4000 -8000}L/周，其他措施还有充分透析、铁剂的配合治疗（蔗糖铁、右旋糖酐铁、多糖铁复合物等），叶酸、维生素B12、左卡尼汀等。纠正贫血过程中，每月需检查血常规，血红蛋白超过130 g/L，血管通路（内瘘和中心静脉导管）堵塞风险明显增加。◇矿物质骨代谢紊乱：是由肾功能下降引起的矿物质和骨代谢异常的系统性病变，是影响病人预后的重要合并症之一，它可发生于肾功能不全的早期以及晚期已行透析治疗的病人，主要有高磷血症和甲状旁腺功能亢进等，其中最严重病理改变是血管钙化。矿物质骨代谢紊可有不同的临床表现，如骨痛、骨折、无力、肢端溃烂，心血管病变引起的心慌、胸闷等。治疗重点是纠正高磷血症，维持血钙水平在较低值，控制甲状旁腺激素在目标范围，防治血管钙化。血管钙化一旦发生后很难治疗，成功的肾移植也不能阻止钙化进展，关键是预防。充分透析降低血磷（应用膜面积大的透析器、增加透析频率，增加透析中血流速度等）；尽量使用含钙少的磷结合剂（如醋殴钙）或者不合钙的磷结合剂（碳酸镧等）；在医师指导下应用应用骨化三醇（切忌盲目服用！！！）；应用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻断剂改善血管顺应性；严重的继发性甲状旁腺亢进需要部分切除甲状旁腺等。◇尿毒症脑病：和中大分子毒素作用有关。临床症状：轻症：头痛、恶心、呕吐、轻度意识模糊、思维缓慢、反应迟钝、注意力不集中及记忆障碍，偶有幻觉。病情进展：肢体震颤、癫痫、精神淡漠、定向力障碍（定向力：对时间、地点及人物，以及对自己本身状态的认识能力）、甚至昏迷。早期进行透析、血液透析滤过、树脂罐血液灌流、腹透及对症治疗。◇高血压：透析患者血压要求：<140/90mmHg，超过这个数值，就是高血压。高血压一般没有症状，但长期的高血压可以造成心脏、脑血管等内脏器官的损害。防治高血压主要包括：①改变生活方式：严格低盐饮食，保持愉悦的心情，适当运动。②控制干体重。③合理、及时服用降压药：应在医师指导下选用稳定的强效的降压药物，通常需联合应用降压药。几乎所有（除利尿剂之外）降压药均可用于透析患者，如钙拮抗剂：硝苯地平控释片（拜新同），氨氯地平等降压效果强，不良反应有浮肿等；d／B受体阻滞剂：例如特拉唑嗪、倍他乐克、阿尔马尔，不良反应有心率慢等;ACEI类如洛汀新（贝那普利）、ARB类如替米沙坦并对心、脑、肾等器官具有良好的保护作用，不良反应有增加高钾血症风险。◇低血压：血压降至90/60 mmHg以下，相关低血压已成为影响透析患者生活质量和长期生存的主要并发症之一。典型的低血压表现有恶心、呕吐、出汗、心慌、胸闷、气短、肌肉痛性痉挛、癫痫发作等，如能早期发现这些表现并采取相应措施，可以预防低血压发生。透析相关低血压发病的主要原因有：(1)脱水过多或速度过快引起的血容量下降；(2)透析前或透析中服用降压药(3)自主神经功能紊乱，导致透析患者的血容量稍下降就发生低血压，这主要是一些中大分子毒素造成的；(4)心血管系统出现结构异常等。防治措施：适当减少透析中进食；采用高钠透析液；低温透析；血浆白蛋白低者可在透析时输入白蛋白；透析滤过和血液灌流治疗（条件许呵的患者，可行每周三次透析滤过，稳定的透析崽者，至少每周一次透析滤过；初始透析患者可每周灌流一次，稳定的透析患者每月灌流一次）。◇低血糖：因透析液是无糖溶液，透析过程中容易出现低血糖反应，尤其糖尿病患者当天胰岛素的应用，必须与医师沟通，调整用量。本文系夏璐医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

进行血液透析治疗时，血液与体外循环系统接触可能产生一系列不良反应：(l)与体外循环有关的不良反应，例如出血，首次使用综合征，内毒素血症，空气栓塞等；(2)与血液透析中体内成分剧烈变化有关的不良反应，例如高直压、低血压、失衡综合征、低血糖、心律失常等；(3)与血液透析治疗使用的药物有关的不良反应，例如药物过敏、肝素引起的出血等。本文系夏璐医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

“干体重”是针对透析患省的特有名词，是清除患者体内多余水分后的体重。“干体重”时，患者感觉舒适，血压平稳，身体外周无水肿，无心悸、气促，胸、腹腔、心包无积水，心脏无扩大。当透析后体重低于“干体重”时，病人会感到全身乏力、肌肉抽搐、血压低、恶心、脉搏细弱。当透析后体重高于“干体重”时，水分排不出去便躲在身体的腔隙中，出现高血压、胸水、腹水、急性左心衰竭等，还有就是下次透析的前一天容易出现胸闷等症状。

透析患者应遵循高蛋白、高热量、低钠、低钾、低磷、限水的饮食原则。◇高蛋白、高热量饮食：蛋白质每天摄入量为l - 1.2g/kg，因为做透析时，一部分蛋白质会随着透析丢失，患者应该增加蛋白质的摄入，同时还应摄入足够的热量，每天需摄入30-35kcal/kg的热量。为减少尿毒症病人脂代谢紊乱，应少食动物内脏、动物油脂等，多食鸡蛋、鱼、牛肉等优质动物蛋白。存在营养不良、透析不充分的病人应用复方a-酮酸（开同）12片／天。◇限制磷、钠、钾：病人应多食高钙低磷的食品，坚果类食品含磷较多，应避免多食。每天可进食钠盐6克左右，如有严重高血压或水肿，应限制在3g/天。血透病人血钾容易升高，高血钾可导致严重的心律失常，甚至心跳骤停。在饮食上，应避免进食高钾食品，如桔类、葡萄、香蕉、花生等。为尽量减少饮食中的钾含量，可将绿叶蔬菜浸泡半小时以上，少吃菜汤，根茎类蔬菜应去皮，切成薄片，浸水后煮。◇限水：血透病人应严格控制水的摄入，如进水过多，可能会出现心衰、高血压、急性肺水肿甚至导致死亡。如一次大量超滤，又会现低血压、呕吐、肌肉痉挛、透后乏为等。所以透析间期（即两次透析治疗之间）体重增长不应超过体重的3-5%，或每天体重增长不超过1公斤。为减轻口渴感，应避免饮浓茶、浓咖啡，可在饮品中加入柠檬片或薄荷叶，或将部分饮品做成冰块，含在口中有较好的止渴作用。本文系夏璐医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。